SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama			: 
Tempat/Tanggal lahir	: 
Jenis Kelamin		: 
Pekerjaan		: 
Alamat			: 
Nomor Telepon	: 

Dengan ini menyatakan bahwa Saya:
1.	tidak terikat hubungan keluarga sampai derajat ketiga baik menurut garis lurus maupun kesamping termasuk menantu dan ipar dengan Kepala Daerah, Anggota Direksi atau Anggota Badan Pengawas;
2.	tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Badan/Dewan Pengawas, atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit pada 5 (lima) tahun terakhir;
3.	tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik, anggota dan/atau calon anggota legislatif, dan/atau calon Kepala Daerah atau Calon Wakil Kepala Daerah;
4.	pernah/tidak pernah*) mengelola investasi sebesar Rp…………….... yang disertai dengan detail investasi dan nama referensi;
5.	pernah/tidak pernah*) mengelola sumber daya manusia sebanyak …....... orang.
*) coret yang tidak perlu

........., ....................... 2022

Meterai Rp10.000

  Yang membuat pernyataan

......................................................................